תסמונת כשל ניתוח גב 
Failed Surgery Back Syndrome


כאבי גב וצוואר הנם נפוצים מאוד ולמרות ההתקדמות ברפואה, מהווים עדיין בעיית בריאות מאתגרת בהתמודדות עמה. 80% מהאוכלוסייה הבוגרת יחוו במהלך חייהם כאבי גב, במרבית המקרים כאבי גב באזור המותני, ו- 20%-40% יחוו כאבי צוואר. טווח הגילאים מאוד רחב, 25-65, אך אף גיל איננו מחוסן מכאבי גב.

עמוד השדרה הוא מבנה מאוד מורכב והוא כולל עצמות, שרירים, רצועות, גידים, פרקים, דיסקים ועצבים. באופן תקין ובריא המכלול המורכב הזה עובד יחד ובהתאמה כדי לספק לגופנו הן תמיכה והן תנועה, ובנוסף, הגנה על מערכת העצבים המרכזית. פגיעה באחד או במספר מרכיבים גם יחד על רקע מחלה, דלקת, פציעה, תהליכים ניווניים, פרוצדרות רפואיות למיניהן, גורמת לנו לכאבי גב.  
 
ניתוחי גב הנם מהניתוחים הרווחים ביותר ברפואה המודרנית. ממחקרים עולה ששיעור ניתוחי הגב בארצות הברית עלה ב-77% בין השנים 1996-2001. בנוסף לכך, עלה באופן משמעותי שיעור הניתוחים החוזרים.
 
האדם המגיע לניתוח גב, בדרך כלל מגיע לאחר שכלו כל הקיצין והוא סובל מכאבים, מוגבלות קשה וסבל. ברבים מהמקרים ניתוחים אלה אכן משיגים את יעדם ומביאים מזור למטופל ושיפור משמעותי באיכות חייו. אך למרבה הצער, המציאות לא תמיד הולכת יד ביד עם רצונות ושאיפות. 30% ואף יותר, מהאנשים שעברו ניתוח, מתחילים לאחריו מסלול של סבל, כאב, מוגבלות ונכות. 

המונח המקובל כיום למצב בו ניתוח גב איננו משפר את מצבו של המטופל, הנו תסמונת כשל ניתוח גב Failed Back Surgery Syndrom. אבחנה זו ההולכת ומתרחבת ב-25 השנים האחרונות, משמעותה למעשה "דרך ללא מוצא ניתוחי", עבור הסובלים ממנה.
מאמר שפורסם לאחרונה מדווח על שיעור של למעלה מ-30% של תסמונת כשל ניתוח גב, בקרב מטופלים שעברו ניתוח גב.
מצב בריאותי עגום זה, גורם לאנשים הסובלים ממנו סבל גופני קשה, מגובלות פיזית, מצוקה נפשית ורגשית, קשיים משפחתיים וחברתיים וחשוב לא פחות, הם סובלים מקשיים כלכליים ותעסוקתיים. כל אלה משנים את אורחות חייהם לבלי הכר ומצריכים גיוס כוחות ומשאבים למצב חדש ובלתי צפוי, אשר הטיפול בו מוגבל
 
Zeiman & Long הגדירו את תסמונת כשל ניתוח הגב, באופן הבא:
"מצב הנגרם כתוצאה מהתערבות ניתוחית או מספר התערבויות, הכרוך בתוצאות קשות למטופל ומתאפיין בכאבי גב והחמרה של התלונות בגינן פנה לניתוח מלכתחילה. התסמונת כוללת מערך של תסמינים: כאבי גב המקרינים לגפיים התחתונות, הפרעות בסוגרים, נכות גופנית ומצב דחק פסיכולוגי, הקשורים למחלה של עמוד השדרה".
(מתוך הספר: Arachnoiditis: The evidence revealed; Dr. J Antoinio Aldrete, 2010)
 
כבר בשנת 1951, פורסם מאמר בכתב העת הרפואי  Annals of Surgery, אשר מביא לתשומת לב הגופים הרפואים, שארכנואידיטיס עלולה להיות סיבוך לאחר ניתוח דיסק. כותבי המחקר מציינים שאחת ממטרותיהם היא לתעד 4 מקרים כאלה בהם נפגשו ולהביא למודעות הרופאים המנתחים שארכנואידיטיס היא סיבוך קשה שמוביל לנכות, אותו יש לקחת בחשבון בעת ניתוח דיסק. 

בכתב העת הרפואי Instr Course Lect. 1985;34:68-77. כותב המחבר על הדרך הקפדנית שבה על הרופאים להתייחס למטופלים שעברו ניתוח גב ללא שיפור במצבם ומועמדים לניתוח נוסף. הוא ממליץ על חקירה מעמיקה של הגורמים לכאבי הגב, והמעטה ככל הניתן בניתוחים נוספים, בשל הנזק הנגרם לקרומי מערכת העצבים בעמוד השדרה. נקודה משמעותית להתייחסות בחקירת הגורם לכאב, לאחר איסוף הנתונים וקבלת החלטה על טיפול, היא להגיע למצב בו ניתן להבחין בין גורם מכני לכאב, כמו פריצת דיסק לבין ארכנואידיטיס. 

במחקר שפורסם בשנת 1995, בכתב העת הרפואי
Neuroradiology, אשר בחן באמצעות MRI במהירות גבוהה את שכיחות הארכנואידיטיס, בקרב 129 מטופלים שחוו תסמינים לפחות שנה לאחר ניתוח גב extradural lumbar disc, נמצאו הממצאים הבאים:
בקרב 20% מהמטופלים נמצאו ממצאים מתאימים לארכנואידיטיס ב-MRI.
השכיחות צנחה ל-3% לאחר שהוציאו מכלל הקבוצה את המטופלים שעברו מיאלוגרפיה בחומר ניגודי על בסיס שומן. מהם 88% סבלו מארכנואידיטיס מפושטת ו-12% מארכנואידיטיס מקומית באזור הניתוח. כשנכללו המטופלים שעברו מיאלוגרפיה על בסיס שומן, 13% סבלו מארכנואידיטיס מקומית ו-87% מארכנואידיטיס מפושטת.
מסקנות המחקר הן שארכנואידיטיס מקומית או מפושטת - בשיעור גבוה הרבה יותר, אכן מופיעה לאחר ניתוח גב מהסוג שצוין בשכיחות של 4.6%, וזאת ללא קשר למיאלוגרפיה עם חומר ניגודי על בסיס שומן בעבר. עוד עולה מהמחקר שמיאלוגרפיה בעבר מגבירה את הסיכון ללקות בארכנואידיטיס.
 
במאמר שפורסם בכתב העת Acta Med Port. 1998  מצויין כי תסמיני ארכנואידיטיס מופיעים ב-6%-16% מהמטופלים לאחר ניתוח גב. במעקב שהם ערכו אחר במאמרם הם מצאו 3 סוגים של ארכנואידיטיס על פי אמצעי הדמייה. הם מציינים שארכנואידיטיס מתרחשת על רקע גורמים שונים, אך ניתוח גב הוא הגורם השכיח ביותר למחלת הארכנואידיטיס.
 
מחקר נוסף שפורסם בכתב העת British Journal of Radiology (1996) 69,693-698 עקב אחר 109 (58 גברים ו-51 נשים) מטופלים שעברו מיאלוגרפיה עם Myodil (המקבילה האירופאית ל-Pantopaque) לפחות פעם אחת בחייהם בטווח של 12-30 שנה לפני ביצוע המחקר,  והציגו תסמינים של ארכנואידיטיס כרונית. נבדקו שורשי העצבים ופיזורם וכן הידבקויות  באמצעות MRI. כמו כן נבדק הקשר בין ביצוע הבדיקה  לבין ניתוח גב שבוצע קודם למחקר. בקרב 68 מהמטופלים (למעלה מ-50%) נמצאו סימנים המתאימים לארכנואידיטיס כרונית, אשר חולקה ל-3 קבוצות לפי דרגת חומרת המצב. 50 מטופלים עברו ניתוח גב מאז בדיקת המיאלוגרפיה בטווח של 13-17 שנים. 5 מהם עברו יותר מניתוח גב אחד. ב-26 מתוך 50, לא נמצא כל גורם סיכון אחר לארכנואידיטיס. ב-24 המטופלים הנוספים, נמצאה היצרות תעלת עמוד השדרה המהווה גורם סיכון. מסקנת המחברים היא שניתוח גב אחד או יותר, מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחותה של מחלת הארכנואידיטיס ברמת שונות
 
מחקר נוסף שפורסם לאחרונה (2009), מציג נתונים על הארעות ארכנואידיטיס לאחר ניתוח גב בשכיחות של 6%-16%. הוא מכנה סיבוך זה כ"סיבוך הדומם" שיש להיות מודעים לו. על פי המחקר, אחת הסיבות לכך היא קיצור שהות האשפוז ועידוד מטופלים לשוב לחייהם הרגילים ולפעילות היומיומית, מהר ככל האפשר, לאחר ניתוח גב. במאמר הם מציגים תיאור מקרה של מטופל בן 40 אשר לקה בשיתוק שתי רגליו, על רקע ארכנואידיטיס לאחר ניתוח. הם מדגישים בפני המנתחים, את הצורך להיות מודעים לסיבוך זה, אשר יש ביכולתו לגרום לנזקים נוירולוגיים בלתי הפיכים ולאומללות וסבל קשים, בחיי הלוקים בו.
 
גורם נוסף לתסמונת כשל ניתוח גב, הוא פגיעה בקרומים העוטפים את מערכת העצבים, הצטלקויות שלהם (בדרך כלל על רקע קרע בקרום הדורה)  וכתוצאה מכך סיבוכים לטווח הארוך, כמו חסרים נוירולוגיים ופגיעה ביצור וזרימה של נוזל מערכת העצבים המרכזית -CSF. על פי מחקרים, תופעה זו עלולה להתרחש ב-6%-8% בניתוחים ראשונים בשל פריצת דיסק, ב-12%-20% מהניתוחים החוזרים, וב-14%-30% בניתוחי Spinal Fusion.  




ד"ר לינה טלבוט
תרגום: שרית שץ
מקור: *
BMJ VOLUME 327 25 OCTOBER 2003


אבחנה לא נכונה עלולה להחמיר את סבלם של מטופלים המפתחים תסמינים קשים, מגבילים ועקשניים, לאחר ניתוח גב.

לכל רופא כללי יש מטופל כזה - אדם שעבר ניתוח גב אך מצבו לא השתפר. כ-2000 מקרים של כישלון ניתוח גב, מתגלים בכל שנה בבריטניה. זאת ססטיסטיקה לא נעימה, וזהו מצב לא נוח להתמודד אתו. המטופלים הם בדרך כלל אנשים צעירים שהיו לפני כן פעילים, וכעת הם מתמודדים עם כאב כרוני לאורך  שנים. הם מגיעים מהמנתחים, אך הם לא נמצאים כבר במצב ניתוחי. הם כבר עברו מסלול של חוות דעת רבות מאורטופדים, מנוירולוגים ומרדיולוגים וכן פזיוטרפיסטים, מרפאים בעיסוק ופסיכולוגים קלינים. ולאחר מכן הם מדדים בתשישות למרפאות כאב, גם שם למרבה הצער, המצב לא מזהיר, שכן רק מטופל אחד מתוך 3 מגיע להקלה של יותר מ-30% ברמת הכאבים.
אני מכירה את המסלול האיום הזה ממקור ראשון. בימינו אנו, יתכן שאנחנו מעמידים
בשאלה את הניתוחים במצב של פריצת דיסק, יחד עם זאת, גם אם לא יתבצע ניתוח, עלול המצב לגרום למוגבלות קשה בטווח הארוך. השוואה של שיעור ניתוחי הגב בבריטניה, עם ארצות אחרות, מראה שהמנתחים הבריטיים אינם משחיזים את האיזמל שלהם למשמע קול המצלצלין. ועדיין 5-10% מהמטופלים שעברו ניתוח גב, שבים הביתה ללא הקלה בכאביהם. גרוע מכך, לאחר 6 חודשים הכאבים עלולים להציג מאפיינים של כאבים על רקע נוירופתיה (בעיה בעצבים).

מבט אישי
עבדתי ברפואה כללית הן באנגליה והן בגרמניה. כאשר הכאבים הרדיקולריים שלי שבו לאחר שעברתי ניתוח לשאיבת דיסק, נאבקתי קשות בעבודתי במחלקה בעודי מחפשת מידי פעם מיטה לא תפוסה בפינה בלתי נראית, כדי לשכב ולהקל על כאבי. שבתי אל הרופא הנוירוכירורג שניתח אותי והוא עשה לי טומוגרפיה ממוחשבת והכריז שצניחת הדיסק לא חזרה ואמר לי שעם הזמן זה יחלוף. למרות פיזיוטרפיה פעמיים בשבוע ופעילות מוקפדת, מצבי החמיר בהדרגה, עד שהתחילו לי בעיות בשלפוחית השתן. רק לאחר התייעצויות רבות ובדיקות רבות, לקחתי ספר וקראתי על תסמונת שלאחר ניתוח דיסק. אז לפתע הבנתי שלמרות ששורשי העצבים לא ניזוקו ישירות על ידי הניתוח, הם כעת כלואים ברשת של רקמה מצולקת, דבר הגורם לי כאבים והתכווציות ברגליים, בכל פעם שהמקום "נצבט" על ידי תנועה של עמוד השדרה או הרגלים.

אבחנה
אך אני עצמי נלכדתי ברשת, כתוצאה מחוסר מודעות למצב שלמעשה איננו כל כך נדיר....התברר לי שקיים שימוש בלתי מבוקר במונח "כאבי גב תחתון" אותו "מדביקים" לכל מי שסובל מכאבים רדיקולריים, מבלי לחפש באמת את הגורמים למצב (אטיולוגיה). דבר זה מבלבל את המטפלים, את המטופלים ואת הרופאים גם יחד. מתקבל הרושם שקיים חוסר דיוק הן לגבי האבחנה והן לגבי הטיפול, אך גם "כישלון של ניתוח גב" הנו מונח אומלל, המרמז לכישלונו של המנתח או אולי כישלונו של המטופל. במרבית המקרים, אף אחד מן השניים איננו נכון.
למרות מבול הבדיקות אותן ניתן לבצע במצב זה, האבחנה נשארת בעיקרה קלינית.
בדיקות כמו MRI או C.T הן בעיקרן עבור המנתחים, אך הן אינן יכולות לקבוע האם ההצטלקויות בתוך עמוד השדרה, הן הגורם לבעיה. לא תמיד לכאבים נוירופתיים (על רקע של בעיה בעצבים) יש אופי צורב, אך פעמים רבות נוכחים מאפיינים מוכרים אחרים, לדוגמא - השהייה בהופעת הכאב לאחר שמעוררים אותו, התרחבות הכאב מעבר לגבולות פזיולוגיים מוגדרים, ואלודיניה - allodynia, כאב הנגרם ממגע בלבד.

תמיכה במטופלים
במובנים רבים, תסמונת כישלון ניתוח גב, דומה לטרשת נפוצה. למצב זה יש טווח תסמינים דומה, כמו התכווציות, הירדמות וחולשה של הרגליים, הפרעות בשלפוחית השתן ובפעולת המעיים. אך בעוד שלטרשת נפוצה יש תחום מומחיות נרחב, עם מטפלים וטיפולים ומחלקות נוירולוגיות מומחיות, וכן תמיכה באורח החיים, הרי שהסובלים מתסמונת כשלון ניתוח גב נשארים מחוץ לדלת. מבחינת נתונים מספריים, באופן גס ניתן לומר שיש מטופל אחד עם תסמונת כישלון ניתוח גב, על כל 2 מטופלים הסובלים מטרשת נפוצה. 
לאחר 4 שנים של חיים עם הבעייה, עדיין לא מצאתי אף מסגרת תמיכה שיקומית מתאימה, בכל בריטניה.
היחידות לטיפול בכאב מבוססות על כוונות טובות, אך אין אינן מתייחסות לכך שהנזק העיצבי עלול להחמיר עם הזמן. תוכנית שיקום בה השתתפתי בגרמניה, היתה מבוססת על טיפול קבוצתי ולכן אין באפשרותה להתייחס לצרכיו המיוחדים של כל מטופל ומטופל.
אנשים הסובלים מתסמונת כישלון ניתוח גב, חיים בחרדה מתמדת מפני החמרה ונסיגה בתסמינים כתוצאה מפגיעה עצבית. ההתייחסות לכך כיום הנה בעלת ראיה צרה המתמקדת בהקלת הכאב בלבד. וזאת היא מלכודת נוספת בה מצויים מטופלים הלוקים בתסמונת זאת: הקלה בכאבים עלולה להוביל לאשליה שהעדר הכאבים משמעותו, העדר המגבלות הפיזיות.
גם כאשר ישנה הקלה בכאבים, לאחר תקופה קצרה של "ירח דבש", הם מופיעים ביתר שאת גם לאחר רמת פעילות גופנית קלה יותר, ישנה החמרה בחולשה ובהתכווציות ברגליים וה"רשת" מתהדקת על שורשי העצבים ועל המטופלים גם יחד.

לסיכום:
- ניתוחי גב, נכשלים בהקלת כאב ותסמינים נוספים ב-5%-10% מהמקרים.
- שיעור הניתוחים החוזרים עולה בהתמדה.
- מטופלים לא מקבלים מידע מספק לגבי יעילות הניתוח והסיבוכים האפשריים.
- הסובלים מתסמונת כישלון ניתוח גב מתמודדים עם מוגבלות מתקדמת וכאבים עזים.
- התסמונת נופלת בין הכסאות של הרפואה הכירורגית והרפואה הכללית.
- הרפואה השיקומית איננה מפותחת דיה והיא מתמקדת בעיקר בהקלת כאבים.



*ה-BMJ - British Medical Journal הוא אחד מכתבי העת הרפואיים הנפוצים והמכובדים ביותר בעולם הרפואה.

תסמונת כשל ניתוח גב - אבחון, תסמינים וטיפול