הרדמה איזורית

הרדמה אזורית, או הרדמה סובדוראלית או ספינלית, מוכרת ברפואה מזה 120 שנה.
בעשורים האחרונים, הרדמה אזורית הפכה להיות להליך רפואי נפוץ, הן כדרך המחליפה את מקומה של ההרדמה הכללית הכרוכה בסיכונים והן כדרך לטיפול בכאב ממקור נוירופתי.
היא נחשבת הליך רפואי בטוח ולפיכך קודמה בברכה על ידי הקהיליה הרפואית ושכיחותה כפעולה רפואית, הלכה וגברה.

אין ויכוח בקרב אנשי מקצוע מתחום ההרדמה והכירורגיה, שחומרים המוזרקים לתעלת עמוד השדרה לצורכי הרדמה, גורמים לתגובה דלקתית מקומית וקיים סיכון לפגיעה בשורשי העצבים ובקרומי מערכת העצבים. הרדמה אזורית כרוכה בשתי פעולות שיש בהן סיכון לנזק הן לקרומי מערכת העצבים, קרי: ארכנואידיטיס והן למערכת העצבים עצמה: חדירה באמצעות "פציעת" הקרומים ונוכחותו של חומר זר בתעלת עמוד השדרה.
הויכוח כיום מתמקד בשאלה עד כמה שכיחים הסיבוכים הנובעים מהרדמה אזורית ועד עד כמה משמעותית התופעה מבחינה קלינית, גם אם מופיעים ממצאים בשיטות הדמייה שונות. כלומר: האם ממצאים הדמייתיים משמעותם התפתחותה של ארכנואידיטיס? ובמילים של העם: האם זה אומר שהמטופל נדון לסבל לשארית חייו?

על שאלה זו חלוקים המומחים. עדות משמעותית לויכוח זה הופיעה בכתב העת הבריטי לרפואת הרדמה Br. J. Anaesth. (2003) 90 (3): 402-404.

השאלה הנכונה לשאול אותה היא האם באמת יודעת הרפואה את התשובה, כאשר ידוע גם על פי מחקרים שארכנואידיטיס יכולה להתפתח שנים לאחר ביצוע הפרוצדורה הרפואית? ידוע על פי מחקרים בבעלי חיים, גירוי הארכנואיד ותגובת הדלקת, הלכו והחמירו ככל שחלף הזמן. האם אלה השוללים את התפתחותה של ארכנואידיטיס ומקלים ראש בממצאים כפי שהם מופיעים באמצעי הדמייה (ובניסויים על בעלי חיים), יכולים להבטיח למטופליהם שלא ילקו בעתיד במחלה קשה זו? אינני חושבת שנכון להיום מישהו יכול לתת תשובות לשאלות אלה. בוודאי שלא על פי מחקרים שפשוט אינם קיימים בגוף הידע הרפואי. ראשית, אין גוף מוסמך שייעודו לאסוף נתונים ורופאים אינם מדווחים על מצבים מעין אלה. שנית, מרבית המצבים הללו מתגלים בקהילה, במסגרת רפואת המשפחה, מרפאות הכאב ומרפאות נוירולוגיות. נכון להיום אין כל גוף רפואי או כזה הלוקח על עצמו איסוף נתונים לגבי ניהול סיכונים, באשר למחלת הארכנואידיטיס.


נושא ההרדמה המקומית מקבל כיום משמעות מיוחדת בהתייחס לבריאות וחולי, בשל בחירתן של נשים רבות לעבור לידה ללא כאבים באמצעות הרדמה מקומית. אם נחשוב עלכך, הרי שמשמעות הדבר היא שאישה צעירה, בריאה בגופה ובנפשה, העומדת לעבור תהליך אנושי טבעי משמח ומרגש, בוחרת ביודעין לעבור הליך רפואי שיש סיכונים לצדו. למרבה הצער, רופאים בדרך כלל אינם מסבירים לאישה כי היא מסתכנת בסיבוכי הארכנואידיטיס.
אני מבינה את רצונן של נשים לעבור לידה ללא כאבים, אך אני ממליצה לנשים לשקול את הדבר בידיעה שהן חושפות את עצמן לסיכון שעלול להופיע תקופה ארוכה לאחר ביצוע ההרדמה.


בכתב העת להרדמה Anaesthesia, 2000, מובא מאמר מערכת העוסק בבטיחותה של ההרדמה האזורית.
במאמר זה שנכתב על ידי מומחית בהרדמה מילדותית, היא כותבת שיתכנו בעיות באיתור המקום הנכון להזרקה, באמצעות מישוש בלבד (כפי שנעשה עד היום). מתואר ניסיון שנערך בהשתתפותם של 4 מומחים בהרדמה בעלי שם, אשר ניסו לאתר נכונה את החלל הבין חולייתי בקרב 100 מטופלים מגילאים שונים ומגוון של מבני גוף. האיתור של מקום ההזרקה נבדק לאחר מכן על ידי הדמית MRI. בניסוי זה נמצא כי איתור נכון של מקום ההזרקה היה תואם רק ב-29% מהמקרים.
ב-68% מהמקרים המקום הנכון היה גבוה יותר מהמקום שסומן על ידי המרדימים.
מסקנת החוקרים היתה שאיתור נכון של מיקום הזרקת חומר ההרדמה איננו תלוי דווקא בניסיונו של הרופא.
 
 
מהי השכיחות של סיבוכי הרדמה אזורית?
למרבה הצער, השכיחות וההארעות של סיבוכי הרדמה אזורית, אינן ידועות. המחקרים השונים שניסו לבדוק סוגייה זו, לוקים במגבלות מחקריות ובחסר בנתונים. מרבית המחקרים הנם רטרוספקטיביים, בלתי השוואתיים (כלומר, נעשו במרכז רפואי אחד בלבד) ומדווחים על זמן מעקב קצר אחר המטופלים שעברו הרדמה אזורית.

ד"ר אלדראט, מומחה בעל שם עולמי בהרדמה ובמחלת הארכנואידיטיס מביא סקירה  על ההרדמה האיזורית, ובין היתר אומר:
"יחד עם זאת, פעולה פולשנית זאת, כרוכה בסיכונים אותם אנחנו רואים בשנים האחרונות יותר ויותר, בד בבד עם התגברות "ההעזה" לפלוש אל תעלת עמוד השדרה ואל המרכיבים העדינים ביותר שבה. נראה שהסיבוכים נובעים מעצם "פציעתם" של קרומי מערכת העצבים באמצעות המחט והן כתגובה לחומרים עצמם ולריכוזם. ידוע כיום שהם מהווים "חומר זר", עבור סביבת תעלת עמוד השדרה - על קרומיה ועל הנוזל שבה.
עלינו להיות מודעים לכך, שגם אם מה שעומד מאחורי ההרדמה האזורית היא כוונה טובה ואצילית, מתוך רצון למנוע כאב, היא כשלעצמה עלולה לגרום לתחלואה, גם אם נודה בחוסר התלהבות.
נתונים לגבי הארעותם ושכיחותם של סיבוכים כתוצאה מהרדמה ספינלית, קשים לאיסוף וניתוח. לגבי הנתונים שנאספו עד כה, ישנה ספקנות רבה, בשל שיטות המחקר הבעייתיות". (פירוט במאמר המקורי).

במאמרו, המחבר איננו שולל שימוש בהרדמה אזורית, יחד עם זאת הוא ממליץ מספר הליכים:
- מודעות לבעייה ולא הכחשתה.
- נקיטת אמצעי זהירות קפדניים.
- תהליך קבלת החלטות רפואי מעמיק יותר וזהיר יותר לפני בחירה בפרוצדורה.
- זיהוי קפדני של קבוצות סיכון.
- בחירה מושכלת במטופלים המתאימים.
- חינוך רופאים ומטופלים.


בכתב העת הרפואי להרדמה - Anaesthesia, פורסם מאמר בשנת 1989 ובו תיאור של 6 מטופלים שלקו בארכנואידיטיס לאחר הרדמה אפידורלית, תוך תקופה של חודש עד שלוש שנים לאחר הזרקת חומר ההרדמה אל תעלת עמוד השדרה. כולם הציגו תסמינים קשים של המחלה. לאף אחד מהמטופלים לא היו גורמי סיכון אחרים לארכנואידיטיס טרום ההזרקה, כמו ניתוח, פציעה, דימום בחלל עמוד השדרה או זיהום. 3 מטופלים הזדקקו לכיסא גלגלים לצורכי ניידות, לאחר 3 שנות מעקב. כותבי המאמר מגיעים למסקנה שמחלת הארכנואידיטיס נגרמה
בשל הזרקת חומר זר אל תעלת עמוד השדרה.



הגורמים למחלה