בימים החשוכים יותר של הרפואה והפסיכולוגיה, היחס לנשים ולתגובתן לכאב ולמצבי דחק, התאפיין ביחס שובניסטי ומתנשא.
למרבה הצער, תחום הרפואה לא למד מטעויות ההיסטוריה. מה שנכון היה בעבר לגבי מונח ה"היסטריה", תקף גם היום במצבי חולי רבים בקרב נשים. גם בהווה מתקשים רופאים בתחומים שונים, לתת ביטוי לחוסר הידיעה שלהם והם משליכים את הקושי הזה על המטופלים וברבים מן המקרים, על המטופלות. מאז לא השתנה המצב באופן מהותי, מבחינת הגישה הכוללת.

תופעה אומללה זו מתוארת באופן מרגש, נוקב, בהיר וחד בספר "מדוע פרויד טעה: חטא, מדע ופסיכואנליזה"
Why Freud Was Wrong: Sin, Science and Psychoanalysis (Revised edition, Harper Collins 1996
מתוך המסה: היסטריה, רפואה ואבחון מוטעה
RICHARD WEBSTER

אחת מהדעות המוקדמות המוטעות ביותר ביחס להיסטוריה של הפסיכואנליזה היא האמונה שהמטופלות הראשונות של פרויד הגיעו אליו לטיפול מכיוון שהן סבלו מקשיים רגשיים, או שהן הציגו תסמינים שניכר היה שמקורם נפשי. המציאות הייתה שונה לחלוטין. חלק גדול מהמטופלים של פרויד במהלך שנותיו המוקדמות בפרקטיקה הפרטית, חפשו ייעוץ וטיפול רפואי, מכיוון שהם סבלו מתסמינים גופניים. הם הגיעו לרופא רק בגלל הסיבה שהם האמינו שהם חולים ולא משום סיבה אחרת. בין התסמינים היו: כאבי ראש, כאבי שרירים, נויראלגיה, כאבים במערכת העיכול, טיקים, התכווצויות קלוניות של השרירים, התקפי אפילפסיה "קטנים" (petit mal), פרכוסים דמויי אפילפסיה, ותלונות גופניות רבות נוספות. פרויד היה הוא זה שהעניק את אבחנת ה"היסטריה" והאמין שמקור התלונות והתסמינים הוא חיי הנפש של המטופלת – במיוחד כאשר היו אירועים טראומטיים ברקע והוא הניח שהם אלה שעוררו את המחלה הנפשית.
[...]

אחת מההשפעות המזיקות ביותר של המונח "היסטריה" בעבר הייתה שהדבר עודד נטייה בקרב רופאים לחשוב שהם הגיעו לאבחנה ביחס לתסמינים, כאשר במציאות הם היו מסתורים ובלתי מובנים עבורם. דבר זה משמעותו שהרבה יותר קל לרופאים להחמיץ מחלה גופנית אמיתית, החבויה מאחורי התסמינים. נקודה זו הודגשה היטב על ידי הפסיכיאטר Eliot Slater

האבחנה של "היסטריה" היא פעמים רבות מידי, צורת הימנעות מלהתמודד עם הבורות שלנו. זה מסוכן במיוחד כאשר קיימת בעיה חבויה של פתולוגיה אורגנית שעדיין לא אובחנה. בערפול הזה אנחנו מוצאים מטופלות שיודעות בתוכן שהן חולות, אך הן עומדות מול פניהם החתומות של הרופאים המסרבים להאמין באמיתות המחלה שלהן, ומדברים על אי יציבות נפשית, הגזמה ורצון בתשומת לב... זהו תחום בו עלולות להתרחש טעויות הרות אסון. למעשה, פעמים רבות אפשר להבחין בנוכחות גם אם אין הבחנה ברורה בדבר כשלעצמו, כדי לדעת שאדם יכול להיות חולה בגופו או לסבול מכאב, גם כאשר כל הבדיקות שליליות. אך זה אפשרי רק עבור אלה היוצקים בתפקידם ובעשייתם המקצועית את רוחה של הצניעות. (הדגשות לא במקור)

משמעותה העיקרית של אבחנת ה"ההיסטריה" מרמזת על הפרעה ביחסי רופא-מטופל. היא עדות לחוסר תקשורת וחוסר הבנה הדדי. אנחנו פעמים רבות לא מוכנים לספר את האמת המלאה או להודות בבורות שלנו.... התחמקות, ואפילו התייחסות לא ישרה, מצדם של הרופאים הנה אחת מהשיטות העוצמתיות ביותר שננקטת לעתים קרובות והיא זו שהובילה לפריחתה של ה"היסטריה".

אליוט סלאטר פיתח את גישתו הספקנית לגבי אבחנת ההיסטריה רק לאחר שחקר באופן מעמיק את הנושא. בין היתר הוא ערך מחקר קפדני שכלל 85 מטופלות צעירות או בגיל הביניים, אשר אובחנו כסובלות מ"היסטריה" בבית החולים למחלות עצבים בלונדון במהלך השנים 1951, 1953 ן-1955. הממצאים החשובים והמפתיעים ביותר במחקר שלו היו, במילותיו הוא: "החומרה הרבה של שכיחות האבחון המוטעה". במהלך תקופת המעקב שלו שנמשכה 9 שנים בלבד, 12 מתוך 85 המטופלות נפטרו, 14 הפכו לנכות מוחלטות מבחינה פיזית, ו-16 לנכות באופן חלקי. מרבית מקרי המוות או הנכות התרחשו על רקע מחלה אורגנית, אשר אובחנה בטעות כ"היסטריה".
(סוף ציטוט)

 

לסוגיה מורכבת זו השלכות מרחיקות לכת, בין היתר ביכולת לאבחן נכון את גורם הבעייה, וה"רצינות וכובד הראש" המכוונים לתלונותיהן של נשים, התאמת טיפול הולם וזאת מבלי לפטור אותן כהיסטריות ולהצמיד שקית נייר לפיהן.
(ידוע כי עד לשנים האחרונות התייחסו באופן שונה לנשים ביחס לגברים, לתלונות על כאבים בחזה, דבר אשר הביא בעבר ל"פספוס" אבחנה של אוטם בשריר הלב בקרב נשים).

בשנים האחרונות החל המדע אף הוא להבין שנושא הכאב והחולי בקרב נשים, מורכב יותר והוא איננו חד ערכי. יש כיום הרבה יותר מחקרים הבוחנים את ההבדלים הניכרים לעין בין נשים לגברים, ביחס לשכיחות גבוהה יותר של מחלות כאב בקרב נשים, ביחס לחווית הכאב וביחס לתגובה שונה לטיפול בכאב, בין נשים לגברים. המחקרים שנעשו עד כה השקיעו מאמצים בניסיונם להסביר הבדלים אלה בהתייחס למרכיב הגנטי, התשתית ההורמונלית, מבנה המוח ומערכת העצבים, כמו גם את הקשר בין מאפייני הכאב לתפקידי המגדר בחברה.
לפיכך מצאתי לנכון להביא חלקים ממאמר עדכני (2009) העוסק בסקירת ההבדלים בין המינים בשכיחות מצבי כאב, ברגישות המוקדמת להם ובאופי חוויתם.

Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings

השפעות הקשורות למין, ביחס לכאב וטיפול כנגד כאב הפכו מוקד לעניין קליני ומדעי, במיוחד ב10-15 השנים האחרונות. קבוצת המחקר שלנו פרסמה בנושא זה סקירות מאמרים, כבר למעלה מעשור. בתקופת הזמן שחלפה מאז, אנו עדים לצמיחתה של הספרות המחקרית בנושא של מין, מגדר וכאב. לפיכך נראה כי הגיעה שוב העת לערוך סקירה ספרותית. שפע העדויות ממחקרים אפידמיולוגיים עדכניים מציג בבירור כי נשים מצויות באופן משמעותי, בסיכון גבוה יותר להיות מושפעות ממצבי כאב שונים, וקיימות בספרות הצעות שונות להסבר התופעה של כאבים קליניים חמורים יותר בקרב נשים לאחר ניתוחים ופרוצדורות רפואיות, מאשר בקרב גברים.
הממצאים המדעיים האחרונים ביחס לניסיונות בכאב האנושי וההבדלים בין המינים, עולים בקנה אחד עם הסקירה הקודמת שלנו, לגבי השוני בין המינים בכאב, כאשר נמצא כי נשים רגישות יותר לכאב מאשר גברים, במרבית המודלים של הכאב.
עדויות העולות מניסויים מעבדתיים ביחס להבדלים בין המינים, באשר למדדי וויסות הכאב האנדוגני (הפנימי), הנן מעורבות, כמו גם מחקרים שבחנו באמצעות
MRI את הפעילות המוחית הקשורה לכאב, בקרב שני המינים.
כמו כן נמצאה חוסר עקביות במחקרים שבחנו את ההבדלים בתגובת שני המינים לטיפול נוגד כאב – תרופתי ולא תרופתי.
המאמר מסיים בדיון על אפשרות קיומם של מנגנונים ביופסיכוסוציאליים, המצויים בתשתית ההבדלים בין המינים, ביחס לתגובה לכאב, וכן הצעות להמשך מחקרים בתחום זה.

כמות המחקרים העוסקים בהבדלי מין ומגדר, ביחס לכאב, גדלה בצורה משמעותית בשנים האחרונות. היא גדלה ב-20-30 שנים האחרונות בצורה הרבה יותר משמעותית, בהשוואה למחקרים העוסקים בתחום הכאב באופן כללי. הצמיחה הדרמטית התרחשה בעיקר בשנות ה-90, דבר אותו ניתן לשייך למאמרי סקירה בעלי השפעה וכן אירועים נוספים בשנות ה-90, אשר משכו את תשומת הלב המדעית לסוגיה זו. בשנת 1992, יצא פרסום חשוב ששפך אור על סוגיות תלויות מין, בתחום מדע חקר המוח. מאמר קצר זה כלל סקירה של 100 מאמרים בכתבי עת נוירו-מדעיים חשובים, והוא מצא ש-45% מהם לא הקפידו על ציון המין של הנחקרים. המחבר טוען: "...הבדלים בין נשים וגברים, אשר כולנו יודעים עד כמה הם חשובים, עשויים להביא תועלת רבה למחקר המדעי". זמן קצר לאחר מכן, הופיע מאמר מערכת בכתב העת הרפואי
Pain, אשר עודד לחקור את ההבדלים בין נשים וגברים, דבר שלא היה פופולארי בשנות ה-80, בשל הדגש החברתי-תרבותי על השוויון בין המינים. שני פרסומים אלה שקפו והעצימו את העניין הגובר במחקר ההבדלים בין המינים, ביחס לכאב.
העניין המתפתח בסוגיה העוסקת במין, מגדר וכאב, הגיע לשיאו בנקיטת יוזמה של המוסד הלאומי לבריאות (
NIH) בארה"ב, במטרה להבטיח שהמחקר בתחום זה ימשך ויתרום לגדילת גוף הידע המדעי. יוזמה זאת קבלה תמיכה רחבה, בין היתר גם של המשרד לחקר בריאות האישה. דבר זה יצר עניין רב בקרב הקהילה המדעית והוביל למחקרים חדשים רבים ותוכניות הקשורים להבדלים בין המינים ביחס לכאב. בשנת 1998, ארחה המחלקה של מחקר הכאב במוסד הלאומי לבריאות של ארה"ב, כינוס מדעי גדול תחת הכותרת: "מגדר וכאב: מיקוד על הדרכים בהן כאב משפיע באופן שונה על נשים ביחס לגברים". כינוס זה קיבץ אליו מדענים וחוקרים בעלי שם עולמי, בתחום הכאב ומשך את תשומת לבם של אמצעי התקשורת. התפתחות נוספת ארעה בשנת 1996 בקונגרס העולמי לכאב בוונקובר, שם נוסדה קבוצת המחקר המיוחדת בתחום מין, מגדר וכאב, אשר נפגשה שוב באופן רשמי, בוינה שבאוסטריה בשנת 1999. שילוב ההתרחשויות הללו הוביל בשנים האחרונות לפריחת המחקר המדעי, בתחום ייחודי זה.

הבדלים בין המינים בכאב קליני

סקירות אפידמיולוגיות של ספרות הכאב העלו את השאלה: "האם יש תמיכה עקבית להבדלים בין המינים ביחס לכאב באופן כללי, או שמא הבדלים בין המינים קיימים רק במצבי כאב נבחרים". מסקירות אלה נמצא שהקשר בין כאב לבין מין, איננו פשוט. ואף על פי כן, מרבית המחקרים שהתבססו על כלל האוכלוסייה, מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות כאב בקרב נשים מאשר בקרב גברים, אך ישנם מחקרים שלא מצאו כל הבדלים.
מטרתה של סקירה זו היא לבחון האם המחקרים העדכניים יותר תומכים בנוכחות הבדלים ביחס לחוויית כאב, בין נשים לגברים.

מתודולוגיה

ארגון החומר במחקר זה היה מאוד מאתגר, מכיוון שהפרסומים הקיימים התמקדו בממדים שונים של הכאב הקליני. את מחקרי הכאב ניתן לארגן על פי קטגוריות שונות: זמן הימשכות הכאב – חריף או כרוני, מיקום הכאב, מספר המקומות – אזורי או מפושט, סוגי הרקמות המושפעות מן הכאב – שרירים, עצבים, שלד, או על פי אטיולוגיה – גורם רפואי, טראומה או גורם פנימי.
סקירה מלאה של ההבדלים בין המינים בשכיחות הכאב בכל מצבי הכאב, או הגורמים לכאב איננה ישימה לאור האילוצים אותם מעמידים המחקרים השונים. לכן, נבחן בסקירה זו את הממצאים העדכניים בנוגע למצבי הכאב הבאים: כאב כתוצאה ממחלת הסרטן, כאב על רקע עצבי (נוירופתי), כאבי שרירים ושלד, כאבים באזור הפה, כאבי ראש, כאבי בטן, כאב ראש בילדים ומתבגרים, וכאבים לאחר תהליכים רפואיים.

אופן הדגימה

המטרה הכללית של שיטות הדגימה היא להשיג מדגם אשר ייצג נכונה את אוכלוסיית היעד. המסקנות המדויקות ביותר לגבי הבדלי הכאב בין המינים תוסקנה ממחקרים בהם אוכלוסיית המחקר – אזורית או כלל ארצית, נבחרה באופן אקראי. יחד עם זאת, ההבדלים בין המינים ביחס לכאב נחקרו בדגימות שנאספו בדרך כלל ממרכזים לטיפול בכאב, דבר אשר יכול לגרום להטיה מעצם החיפוש אחר טיפול רפואי. יש לנקוט זהירות בניתוח הנתונים הללו, מכיוון שנשים נוטות יותר לפנות לשירותי בריאות, מאשר גברים. כתוצאה מכך, המדגמים הקליניים אינם מייצגים את כלל האוכלוסייה. ככל שיתאפשר, סקירה זאת תעשה שימוש במחקרים שהתבססו על האוכלוסייה הכללית.
מכיוון שמחקרים אפידמיולוגיים ביחס לכאב, בדרך כלל מסתמכים על דיווח עצמי באמצעות סקרים או ראיון בטלפון, עלולה להיווצר בעיה של סטייה על רקע בחירה לשתף פעולה עם המחקר ולהשתתף בו. ככל שגדול מספר המשתתפים, כך פוחת הסיכוי להטיה על רקע מדד זה. חלק מהמחקרים ציינו את שיעור ההשתתפות, ומעטים דווחו על ההבדלים בין המשתתפים לבין אלה שבחרו לא להשתתף, בשל הקשיים להשיג מידע בקרב הלא משתתפים.

בעיה נוספת נוגעת למאפיינים גיאוגרפיים או תרבותיים של אוכלוסיית ההתייחסות. על פי מדד זה לא ניתן להסיק מסקנות כי ההבדלים בין המינים הם עקביים ברחבי העולם ובכל התרבויות. בשל התייחסות רבה ועניין בכאב כהיבט מרכזי בבריאות הציבור, מרבית הנתונים מקורם באירופה או בארצות סקנדינביה. עם זאת, ניסינו לבחור מחקרים ממגוון של אזורים גיאוגרפיים ותרבויות.

מדדים
מחקרים אפידמיולוגיים על כאב בדרך כלל מדווחים על שכיחות התופעה בנקודת זמן מסוימת (כאב בהווה), שכיחות לגבי התקופה (כלומר, חווית כאב במהלך החודש או השנה האחרונה), או שכיחות חווית כאב לאורך כל החיים. חלק מן המחקרים שנסקרו בחנו את חומרת הכאב או רמת דיכאון, השלכה נפוצה של כאב כרוני. סביר להניח שבחלק מהמחקרים ההבדלים בין המינים נמצאו כלא משמעותיים, ולכן לא דווחו. יתכן שדבר זה נכון במיוחד במחקרים מבוססי אוכלוסייה, בהם חומרת ועוצמת הכאב היו בעלות חשיבות משנית.

כאב על פי מִיקוּם
מספר מחקרים שאספו נתונים ממקומות גיאוגרפיים שונים דיווחו על שכיחות כאב בהתייחס למין ומיקומים אנטומיים שונים של כאב. באחד מהם נמצאה שכיחות כאב גבוהה יותר בקרב נשים, בהשוואה לגברים, בכל 10 האזורים האנטומיים שנמדדו, אך לא נמצאו הבדלים בין המינים ביחס לדירוג עוצמת הכאב (מקורות במאמר).
מספר מאמרים שהתבססו על האוכלוסייה הכללית בהולנד ובחנו תלונות ביחס לאזורים שונים בשלד ובשרירים (מוסקולוסקלטליים), מצאו שכיחות כאב גבוהה יותר בקרב נשים, כמעט בכל האזורים האנטומיים שנבדקו. נשים דווחו גם על מגבלות תפקודיות גדולות יותר מאשר גברים, אך לא נמצאו הבדלים במדד עוצמת הכאב (מקורות במאמר).
במחקרים העוסקים בלימודי מגדר, מושג המין נתפס באופן כללי, כסמן גופני המשמש להגדרת בני אדם כזכרים ונקבות על בסיס המבנה הביולוגי. כלומר: כרומוזומים, הורמונים, איברי מין חיצוניים ומאפיינים משניים.
תפקידי המין המוגדרים לגבי נשים וגברים, הנם תלויי חברה ותרבות ומוגדרים לא רק על פי המבנה הביולוגי, אלא גם על פי סממנים חיצונים, כמו אופי הלבוש ואופי ההתנהגות החיצונית.
חלק מהחוקרים טוענים שהשימוש במשתנים דיכוטומיים ביחס למין, כמייצגים את המרכיבים הביולוגיים של להיות אישה או גבר, מטשטשים את ההבדלים אותם ניתן לייחס לתרומתה של החברה ולדרך בה נשים וגברים עוברים תהליכי חיברות. לפיכך, המושגים "מין" ו"מגדר", למרות היותם קשורים זה לזה, אינם חופפים. "מין" מתייחס למרכיבים הביולוגיים המבחינים בין נשים וגברים, בעוד ש"מגדר" מתייחס לתפקידי המינים אותם מפנים הפרט ועמם מזדהה, וזאת על פי הדרך בה משתקפים מאפייני נשיות וגבריות בחברה בה הוא חי.
סביר להניח שההבדלים הקיימים בין גברים ונשים ביחס לכאב, קרי: תפיסתו, דרכי הביטוי לו ויכולת הסבילות, מושפעים ממשתנים חברתיים ותהליכים פסיכולוגיים. תפקידי המינים ביחס לתגובה לכאב, קשורים לנורמות חברתיות המושלכות על המגדר הגברי, שמשמעותן סבילות גבוהה יותר לכאב בקרב גברים בעוד שלגבי המגדר הנשי הנורמות מקבלות את הכאב כחלק ממהלך החיים הרגיל, ולכן הן יותר מאפשרות לעצמן לתת ביטוי לכאב.
ממצאים דומים דווחו במחקר עדכני יותר, שבדק יכולת עמידות לכאב שנגרם על ידי קור. מחקר נוסף דיווח שרמות גבוהות יותר של נשיות נבאו עמידות נמוכה יותר לכאב שנגרם על ידי קור, בעוד שגבריות לא הייתה קשורה לאופי התגובה לכאב. לאור ממצאים אילו, דווחו החוקרים שגבריות גדולה יותר, בהשוואה לנשיות, קשורה עם סבילות גבוהה יותר לכאב מקור ודירוג רמת כאב נמוכה יותר.

במחקר אחר נמצא שהן גברים והן נשים חושבים שנשים רגישות יותר לכאב, פחות מסוגלות לשאת אותו, ומוכנות יותר לדווח על כאביהן, בהשוואה לגברים.
המוכנות לדווח על כאב, נמצאה קשורה באופן משמעותי לסף כאב הנוצר על ידי חום וסבילות בפני כאב הנוצר על ידי חום. יחד עם זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המינים, לאחר שהסירו את המשתנה של המוכנות לדווח על הכאב.

 

כאב נוירופתי

כאב נוירופתי הוא מצב מורכב של כאב שבו יתכן נזק של סיבי העצבים, חוסר תפקוד שלהם או פציעה. עד לאחרונה, היו מעט מאוד נתונים אפידמיולוגיים ביחס לכאב נוירופתי כרוני, ברמת האוכלוסייה, בשל חסר בכלי מדידה מתאימים לזיהוי המאפיינים של הכאב הנוירופתי במדגמים קהילתיים. יחד עם זאת, מחקרים בדקו את ההבדלים בין המינים באפידמיולוגיה של מצבים נוירולוגיים הגורמים לכאב. מחקרים אלה מדווחים על שכיחות גבוהה יותר של מצבים אלה בקרב נשים (מקורות במאמר). במחקר קהילתי שנערך באנגליה בקרב 6000 מבוגרים בקהילה, ועשה שימוש בשאלון שפותח למטרות אלה ביחס לכאב נוירופתי (כאב למעלה מ-3 חודשים), נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים (6%), בהשוואה לגברים (3%). במחקר דומה בצרפת שעשה אף הוא שימוש בשאלון תסמינים תקף, נמצאה שכיחות גבוהה יותר של נשים שסבלו מכאב נוירופתי (8%), בהשוואה לגברים (6%). אף אחד מהמחקרים לא ציין הבדלים אלו ביחס לגיל, עוצמת הכאב או דיכאון. מחקרים אלה מחזקים את ההשערה שנשים מצויות בסיכון גבוה יותר ללקות בכאב נוירופתי, בהשוואה לגברים.
מספר מחקרים בדקו בניסוי את הקשר בין גבריות ונשיות ביחס לתגובה לכאב. במחקר אחד גבריות גבוהה יותר בהשוואה לנשיות, הייתה קשורה עם סף כאב (מכני) גבוה יותר בקרב גברים, אך לא בקרב נשים, בעוד שמאפייני גבריות גדולים יותר ביחס לנשיים, ניבאו סבילות גבוהה יותר לכאב בשני המינים (מקורות במאמר).
במחקר נוסף (מקורות במאמר) נמצא שנשים תפסו את הדיווח על הכאב, כיותר מקובל, בהשוואה לגברים, ואמונות אלו נבאו את יכולת העמידות בפני כאב שנוצר מקור, אשר נמצאה נמוכה יותר בנשים מאשר בגברים.
Pool וחבריו (מקורות במאמר) מצאו שגם נשים וגם גברים הסכימו עם הרעיון שהגבר האידיאלי צריך לסבול יותר כאב, בהשוואה לאישה האידיאלית, דבר המציע שנורמות מגדריות אכן קשורות עם סבילות לכאב. לאחר מכן הם בחנו את רמת ההזדהות של המשתתפים עם מוסכמות מגדריות אלה ומצאו שהזדהות עמוקה עם נורמות המגדר הגברי היו קשורות לסבילות גבוהה יותר לכאב חשמלי, בקרב גברים, אך לא בקרב נשים.מחקרים נוספים נעשו לגבי תפקידי המגדר ותפיסת הכאב. Levine & DeSimone ציינו שגברים דווחו על רמת כאב נמוכה יותר באמצעות קור, בנוכחות של בודקת-אישה, בהשוואה לבודק-גבר, בעוד שדירוג הכאב אצל נשים לא היה מושפע ממינו של הבודק. ממצאים דומים דווחו במחקר אחר (מקורות במאמר), אשר מצא שלגברים סף כאב גבוה יותר לכאב באמצעות לחץ, כאשר נבדקו על ידי אישה, בהשוואה לבודק-גבר. מעניין לציין שהשפעת מינו של הבודק בשני המחקרים, אולי הוגברה עוד יותר, שכן, אחד מהמחקרים מציין "הבודקים היו לבושים באופן אשר הבליט את מגדרם", ואילו המחקר האחר ציין "כדי לעורר את המניעים הקשורים למגדר, הבודקים נבחרו בשל הופעתם החיצונית המושכת".

 

כאבים מפושטים ופיברומיאלגיה
הבדלים בין המינים ביחס לכאבים מפושטים במערכת השלד והשרירים, תועדו אף הם. המחקרים הללו, בשל אופי הכאבים, השתמשו בציור של הגוף, כדי לזהות את מקום הכאבים. מחקרים רבים מאזורים גיאוגרפים שונים בעולם, מצביעים על שיעור שכיחות גבוה יותר בקרב נשים, בכל קבוצות הגיל, בהשוואה לגברים. מחקרים בצפון אמריקה ובהולנד שבדקו שכיחות פיברומיאלגיה(FMS) באופן ספציפי, מצאו אף הם שכיחות גבוהה יותר של התסמונת, בנשים (2%) לעומת גברים (0.5%) (מקורות במאמר), ומחקר נוסף שנערך בקנדה, העלה ממצאים דומים (נשים – 4.9%, לעומת 1.6% גברים).

מנגנונים ביו-סוציאליים - תפקידי מגדר וכאב

במחקרים העוסקים במגדר ומין, מין נתפס באופן כללי, כסמן ביולוגי המשמש להגדרת בני אדם כזכרים ונקבות על בסיס המבנה הביולוגי. כלומר: כרומוזומים, הורמונים, איברי מין חיצוניים ומאפיינים משניים. תפקידי המין המוגדרים לגבי נשים וגברים ביחס לתפקידם, הנם תלויי חברה ותרבות ומוגדרים לא רק על פי המבנה הביולוגי, אלא גם על פי סממנים חיצונים, כמו אופי הלבוש ואופי ההתנהגות החיצונית.
חלק מהחוקרים טוענים שהשימוש במשתנים דיכוטומיים ביחס למין, כמייצגים את המרכיבים הביולוגיים של להיות אישה או גבר, מטשטשים את ההבדלים אותם ניתן לייחס לתרומתה של החברה ולדרך בה נשים וגברים עוברים תהליכי חיברות. לפיכך, המושגים "מין" ו"מגדר", למרות היותם קשורים זה לזה, אינם חופפים. "מין" מתייחס למרכיבים הביולוגיים המבחינים בין נשים וגברים, בעוד ש"מגדר" מתייחס לתפקידי המינים אותם מפנים הפרט ועמם מזדהה, וזאת על פי הדרך בה משתקפים מאפייני נשיות וגבריות בחברה מסוימת. סביר להניח שההבדלים הקיימים בין גברים ונשים ביחס לכאב, קרי: תפיסתו, דרכי הביטוי לו ויכולת הסבילות, מושפעים ממשתנים חברתיים ותהליכים פסיכולוגיים. תפקידי המינים ביחס לתגובה לכאב, קשורים לנורמות חברתיות המושלכות על המגדר הגברי, שמשמעותן סבילות גבוהה יותר לכאב בקרב גברים בעוד שלגבי המגדר הנשי הנורמות מקבלות את הכאב כחלק ממהלך החיים הרגיל, ולכן הן יותר מאפשרות לעצמן לתת ביטוי לכאב.
מספר מחקרים בדקו בניסוי את הקשר בין גבריות ונשיות ביחס לתגובה לכאב. במחקר אחד גבריות גבוהה יותר בהשוואה לנשיות, הייתה קשורה עם סף כאב (מכני) גבוה יותר בקרב גברים, אך לא בקרב נשים, בעוד שמאפייני גבריות גדולים יותר ביחס לנשיים, ניבאו סבילות גבוהה יותר לכאב בשני המינים (מקורות במאמר).
ממצאים דומים דווחו במחקר עדכני יותר, שבדק יכולת עמידות לכאב שנגרם על ידי קור. מחקר נוסף דיווח שרמות גבוהות יותר של נשיות נבאו עמידות נמוכה יותר לכאב שנגרם על ידי קור, בעוד שגבריות לא הייתה קשורה לאופי התגובה לכאב. לאור ממצאים אילו, דווחו החוקרים שגבריות גדולה יותר, בהשוואה לנשיות, קשורה עם סבילות גבוהה יותר לכאב מקור ודירוג רמת כאב נמוכה יותר.
במחקר אחר נמצא שהן גברים והן נשים חושבים שנשים רגישות יותר לכאב, פחות מסוגלות לשאת אותו, ומוכנות יותר לדווח על כאביהן, בהשוואה לגברים.
המוכנות לדווח על כאב, נמצאה קשורה באופן משמעותי לסף כאב הנוצר על ידי חום וסבילות בפני כאב הנוצר על ידי חום. יחד עם זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המינים, לאחר שהסירו את המשתנה של המוכנות לדווח על הכאב.
במחקר נוסף (מקורות במאמר) נמצא שנשים תפסו את הדיווח על הכאב, כיותר מקובל, בהשוואה לגברים, ואמונות אלו נבאו את יכולת העמידות בפני כאב שנוצר מקור, אשר נמצאה נמוכה יותר בנשים מאשר בגברים. Pool וחבריו (מקורות במאמר) מצאו שגם נשים וגם גברים הסכימו עם הרעיון שהגבר האידיאלי צריך לסבול יותר כאב, בהשוואה לאישה האידיאלית, דבר המציע שנורמות מגדריות אכן קשורות עם סבילות לכאב. לאחר מכן הם בחנו את רמת ההזדהות של המשתתפים עם מוסכמות מגדריות אלה ומצאו שהזדהות עמוקה עם נורמות המגדר הגברי היו קשורות לסבילות גבוהה יותר לכאב חשמלי, בקרב גברים, אך לא בקרב נשים.
מחקרים נוספים נעשו לגבי תפקידי המגדר ותפיסת הכאב. Levine & DeSimone שגברים דווחו על רמת כאב נמוכה יותר באמצעות קור, בנוכחות של בודקת-אישה, בהשוואה לבודק-גבר, בעוד שדירוג הכאב אצל נשים לא היה מושפע ממינו של הבודק. ממצאים דומים דווחו במחקר אחר (מקורות במאמר), אשר מצא שלגברים סף כאב גבוה יותר לכאב באמצעות לחץ, כאשר נבדקו על ידי אישה, בהשוואה לבודק-גבר. מעניין לציין שהשפעת מינו של הבודק בשני המחקרים, אולי הוגברה עוד יותר, שכן, אחד מהמחקרים מציין "הבודקים היו לבושים באופן אשר הבליט את מגדרם", ואילו המחקר האחר ציין "כדי לעורר את המניעים הקשורים למגדר, הבודקים נבחרו בשל הופעתם החיצונית המושכת".

מסקנות והמלצות

ניסינו לסקור באופן יסודי וקפדני, את הספרות המקצועית העדכנית העוסקת בהבדלי המינים בהתייחס לכאב קליני, רגישות לכאב בניסויי מעבדה ותגובה לטיפול בכאב. מכל אלה ניתן להסיק מספר מסקנות. ראשית, שכיחותם של כל מצבי הכאב השונים, גבוהה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים, ונשים מדווחות על רמת כאב גבוהה יותר לאחר פרוצדורות פולשניות, בהשוואה לגברים, למרות שהממצאים לגבי פרוצדורות, פחות עקביים. שנית, בהשוואה לגברים, נשים מציגות רגישות מוגברת יותר למרבית צורות הכאב המושרה בניסויים (פרט לכאבים איסכמיים). למרות שדברים אלה צוינו בסקירות קודמות, אנו עדים לגדילה משמעותית במספר המחקרים שפורסמו מאז, בתחום זה, ולרבים מהניסויים יש השלכות קליניות. לדוגמא, נמצא שנשים מציגות עמידות גבוהה יותר ב- temporal summation לכאב, ורמות גבוהות יותר של כאב לאחר זריקה אל תוך השריר של חומר נוגד כאב. כמו כן, רק לאחרונה עולות עדויות לכך שגברים מציגים Diffuse Noxious Inhibitory Controls גדול יותר מאשר נשים, ומחקרים מציעים שמנגנון זה הוא בעל השלכות קליניות לגבי ניבוי התגובה לכאב. נתונים נוספים לגבי הבדלים בין המינים בתגובה לתרופות משככות כאבים היו מעורבים למדי וקשה להסיק מכך מסקנה כוללת. במאמר זה דנו גם במנגנונים "ביולוגיים" ו"פסיכו סוציאליים" רבים, שיתכן שהם בעלי תרומה להבדלים בין המינים ביחס לכאב ובתגובה לטיפול בכאב, כולל הורמונים גונודליים (הורמוני המין), מערכות ויסות פנימיות של כאב, תפקידי מגדר, וגורמים קוגנטיביים/רגשיים. למרות שגוף המחקר העוסק בהבדלים בין המינים ביחס לכאב ממשיך להתרחב והוא מציג ממצאים רעננים ומקוריים, נכון להיום, הידע החדש עדיין מוגבל ביכולתו לתרום במסגרות הקליניות. ברצוננו להדגיש מספר סוגיות ושיקולים אשר יכולים לקדם התפתחות מהירה יותר בתחום זה. ראשית, מבלי להיות מוטים מבחינה מדעית למין זה או אחר, כל המחקרים צריכים לכלול את שני המינים. אלה הן גם הדרישות של המוסד הלאומי לבריאות, בהתייחס למחקרים בבני אדם. למרות זאת, מרבית המחקרים העוסקים בכאב שלא נעשו בבני אדם, ממשיכים להתעלם מנקבות. בנוסף לכך, כל המחקרים הבוחנים את ההבדלים בין המינים ביחס לכאב, צריכים להיות מנותחים ומפורסמים, ללא כל קשר לתוצאותיהם. דבר זה ימנע הטיה פרסומית. דבר נוסף שיש להתייחס אליו בקפדנות רבה, מבחינה קונספטואלית ומחקרית, הוא ההבחנות בין מחקרים איכותיים וכמותיים, ביחס להבדלים בין המינים. רוב המחקרים שנסקרו במאמר זה, הנם כמותיים באופיים, ומתייחסים לשאלה האם גברים ונשים מציגים רמות שונות של כאב ותגובה למשככי כאב. בניגוד לכך, הבדלים איכותיים יכולים לתרום להבנת מנגנוני הכאב בגברים ונשים, ועל בסיס כך להפיק תשתית הולמת להתאמת טיפול תרופתי כנגד כאב, המתייחסת לייחוד של המינים בהתמודדות עם כאב.
בעידן זה של המדע, יש תפקיד חשוב ביותר למחקרים בתחום זה, על מנת לאסוף מידע אשר יוכל להגביר את יעילות הטיפול בכאב לשני המינים. למרות האתגר אותם מציבים המחקרים, ביכולת לתרגם את ממצאיהם להליכים קליניים-מעשיים, עדיין הוא פותח הזדמנויות אותן ניתן לנצל בתחום הקליני. לדוגמא, Mogil וחברים הצליחו לתרגם באופן מקורי את ממצאיהם במעבדה בזנים שונים לגבי מציאת הקשרים שבין כרומוזומי המין לבין אופי התגובה לטיפול בכאב, בעשותם שימוש בדגמים ניסויים גם בעכברים וגם בבני אדם. כדי להמשיך בקו זה, חשוב מאוד לקבוע האם ניתן להרחיב את ההקשרים הגנטיים ביחס למינים כמו אלה שנמצאו במעבדה, אל המסגרת הקלינית.
הדמיית המוח האנושי, אף היא טומנת בחובה הבטחה להתפתחות הבנת המנגנונים השונים בכאב. אנחנו מאוד תומכים בכך, שכן ככל שיעלה השימוש באמצעי הדמיה, כך עשויה לגדול ההבנה לגבי ההבדלים בין המינים לגבי הכאב והטיפול משכך הכאב. אנחנו מבקשים ליצור הד נרחב לגבי חשיבות הסוגיות הללו וממליצים מאוד להמשיך במחקרים באופן נמרץ. רעיון זה הותווה לאחרונה בדיווח של "קבוצת העניין המיוחדת בסוגית המין, המגדר והכאב" (IASP). דבר זה משמעותו שיש להמשיך לחקור את ההיבט הכרומוזומלי, ההיבט ההורמונאלי, כמרכיבים תורמים להבדלים שבין המינים ביחס לכאב/ טיפול משכך כאב. הבנת השפעת ההורמונים באופן מקומי; הבהרת תפקידם של הגורמים הפסיכולוגיים; ההבנה האם הכרוניות של הכאב תורמת אף היא להבדלים בין המינים; בחינת הבסיס התאי והנוקלארי במנגנון הכאב והטיפול בכאב; הבנת ההבדלים בין המינים לאורך החיים; והשקעת מחשבה האם חלק מתסמונות הכאב צריכות להיות מאובחנות על בסיס מין הלוקה בהן. תשומת לב המדעים לסוגיות אלה תתרום לידע נוסף ביחס למין, מגדר וכאב, ועשויה להוביל לניהול איכותי של הכאב בהתייחס להבדלים בין המינים. יום זה איננו כל כך רחוק מאתנו.