ארכנואידיטיס – סקירת ספרות

 

 
היקפה ונוכחותה של הספרות המקצועית בתחום מחלת הארכנואידיטיס על סוגיה השונים, הנה בעייתית ומורכבת. הדבר בולט במיוחד ביחס לארכנואידיטיס שהאטיולוגיה שלה יטרוגנית.
 
בניסיוני למצוא מאמרים עדכניים בנושא זה, כדי להביאם לאתר, עשיתי חיפוש נרחב באינטרנט, הן בספריות רפואיות, כמו PUBMED, MEDLINE, וכן חיפוש באמצעות מנוע החיפוש Google. מילות המפתח בהן השתמשתי היו: Adhesive Arachnoiditis; Arachnoiditis; Chronic Arachnoiditis; Anastesia - complications; Myelography complications; Back surgery complications; Pantopaque; Myodil.
 
 
יבולי היה דל מאוד, כאילו חיפשתי את המחלה בספרות מקצועית של תחום אחר. מצאתי עשרות מאמרים בלבד, מרביתם משנות ה-30 ועד סוף שנות ה-70. חלקם הגדול של המאמרים הללו הדגישו את סכנת הארכנואידיטיס הנגרמת על ידי הרפואה. המאמרים המעטים העדכניים יותר (שנות ה-90 והלאה) בהם נפגשתי, נכתבו על ידי קבוצה קטנה מאוד של מספר דמויות מפתח בעלות שם עולמי בתחום הארכנואידיטיס, הנשמעות באוזני כקול קורא באפלה.

המומחים הללו מתאפיינים ביחסם הרציני והמעמיק למחלה ולגורמיה, וכן בניסיונם "לשכנע" את עמיתיהם מתחומי הרפואה השונים, שמחלת הארכנואידיטיס איננה כל כך נדירה, כפי שהיא באה לידי ביטוי בספרות המקצועית והיא אכן מהווה בעיית בריאות כלל עולמית בעלת השלכות אנושיות, בריאותיות, רפואיות, חברתיות וכלכליות. בתסכולם הם אף רומזים שהעדר מקומה של הארכנואידיטיס בגוף הידע הרפואי, יש בו יותר מאשר שמץ של מגמתיות. למותר לציין שדבריהם מתקבלים בנימה מסוימת של התנגדות ואולי אף שמץ של ביטול.

 
כותב ד"ר J. A. Aldrete, מומחה בהרדמה, אחד מהמומחים הידועים והמוכרים ביותר בעולם במחלת הארכנואידיטיס ומחבר הספר "ארכנואידיטיס: המגפה השקטה":

"...לא ניתן לקבוע את שכיחותה של המחלה לפי הדיווחים בספרות המקצועית. גם לא על פי תביעות לחברות הביטוח או על פי סקרים באמצעות הדואר האלקטרוני, במיוחד כאשר מדובר במחלה שמרבית הגורמים לה הם יטרוגניים (על ידי הרפואה). דבר זה כשלעצמו מונע דיווח הולם ומדויק".

 
כפי שכבר ציינתי, רבים מהמאמרים מתחילים במילים "ארכנואידיטיס היא מצב נדיר". משפט שיש בו הן התכחשות למציאות והן חוסר מוכנות ליטול אחריות. ולא שהרפואה איננה מוכנה לעסוק במצבי בריאות נדירים. נהפוך הוא. לעתים הנדיר הוא האקזוטי ויש בו משום סנסציה פרסומית. אך לא כך לגבי מחלת הארכנואידיטיס.
 
 
בחיפושי מצאתי מאמר נרחב על סקירת ספרות דומה לזאת אותה ניסיתי לעשות, והפלא ופלא - המחבר מגיע למסקנות דומות. הוא אמנם מעט מיושן (2001), אך לדאבוני המצב לא השתנה מאז באופן משמעותי.
מתקבל הרושם כי הרפואה מטאטאה את מחלת הארכנואידיטיס אל מתחת לשטיח עבה של קורי עכביש.
 
 
סקירה ספרותית זו, הראשונה מסוגה עד כה, הוזמנה על ידי המחלקה לבריאות הציבור במשרד הבריאות בניו זילנד, שם המודעות למחלת הארכנואידיטיס ולהשלכותיה על הפרט ועל החברה, גבוהה באופן יחסי למדינות אחרות. היא נעשתה על ידי Peter Day, בשיתוף עם בית הספר הנוצרי לרפואה ולמדעים ובתמיכת הכנסייה. אביא חלקים נבחרים מסקירת ספרות זו, בתקווה שבעוד 10 שנים, התמונה תראה שונה (להלן הסימוכין).
 
Day, P. Arachnoiditis: A brief summary of the literature. NZHTA Report 2001.
New Zealand Health Technology Assessment Clearing House (NZHTA), 2001
 
 
מטרה:
המטרה הראשונית של הסקירה הנה להביא תיאור מצבה של הארכנואידיטיס בספרות המקצועית, ולסנתז את המידע ביחס לסוגיות הבאות:
· סקירת הספרות הקיימת בכתבי עת.
· האופי והאטיולוגיה של מחלת הארכנואידיטיס.
· מאפייני האבחנה.
· השכיחות וההיארעות של מחלת הארכנואידיטיס.
· הפרוגנוזה, הטיפול, המניעה והתחזיות לעתיד לגבי מצב זה.
· משמעות מחלת הארכנואידיטיס בהתייחס למדיניות בריאות הציבור בחברה.
 

מסקנות ראשוניות

בשל האילוצים המתייחסים לאופיו התיאורי של הדו"ח, להיקף החיפוש והמאפיינים של הפרסומים בספרות, יש להתייחס מתוך כך, למסקנות הסקירה הבאות:

 
מחלת הארכנואידיטיס מתוארת באופנים שונים בספרות הרדיולוגית, הניסיונית-מחקרית והפתולוגית. נעשה שימוש במונחים שונים ולא אחידים ודבר זה הוביל לבלבול בעצם זהותו של המונח "ארכנואידיטיס" ומה מתאים להיקרא בשם זה.
 
 
ארכנואידיטיס הנה מצב של דלקת בלתי ספציפית המערבת את הלפטומינינגים - leptomeninges ואת האלמנטים העצביים האינטרטקליים. בדרך כלל מוכרות 3 ישויות מובחנות: הדבקויות בארכנואיד – arachnoidal adhesions, ארכנואדיטיס "הדבקותית" – Adhesive Arachnoiditis, וארכנואידיטיס "הסתיידותית" – Clcific Arachnoiditis. המונח בו נעשה שימוש בספרות עבור מקרים ברורים ובעלי תצוגה קלינית הוא: Chronic Adhesive Arachnoiditis. קיים ויכוח בספרות ביחס לשאלה האם מצב זה הוא נדיר או לא והאם מצבים קיצוניים הם תצוגה של אותה ישות קלינית או לא.
 
 
מקרים מוקדמים המובאים בספרות מתארים את מחלת הארכנואידיטיס כסיבוך של זיהום. מאוחר יותר תוארו מקרים על רקע מומים מולדים. האטיולוגיה כיום בולטת יותר על רקע יטרוגני, כסיבוך לטיפול בכאבי גב תחתון והתערבות רפואית בתעלת עמוד השדרה. למטופלים בדרך כלל היסטוריה של בעיה בגב אשר הובילה לביצוע מספר צילומי מיאלוגרפיה ומספר ניתוחים. לא ניתן לקבוע אירוע מחולל בודד במרבית המטופלים, והיה צורך בעדויות ברורות לגורמי המצב. החשיבות היחסית של גורמים אטיולוגיים אלה בעתיד, נדונה מנקודת מבט מאוד ספקולטיבית ולא מבוססת דיה.
 
 
התבוננות ישירה באמצעות ניתוח והדמיה, מספקת עדות אובייקטיבית לאבחנה של ארכנואידיטיס. טכנולוגית הדמיה חדישה בלתי פולשנית מאפשרת הדמיה אנטומית מפורטת יותר של קרומי תעלת עמוד השדרה והמבנה הסובב אותם.
 
שלוש תופעות מובחנות הוכרו בספרות –
סְבָךְ דבוק של שורשי העצבים המופיע במרכז השק הטקאלי,
שורשי עצבים המופיעים בצד הפריפרי של קרומי חוט השדרה ונותנים תמונה של "שק ריק",
גוש של רקמות רכות הממלא את החלל התת-עכבישי (סובדוראלי).
ההסתמכות על MRI או CT לבדם, עלולה להוביל להערכה קלינית לא נכונה ובעקבות כך להתערבות טיפולית לא מתאימה.
 
 
הניסיון לקשר את התסמינים הקליניים עם הממצאים הרדיולוגיים של ארכנואידיטיס, הוביל לתוצאות משתנות. המקור, הסוג, המיקום והפיזור של התסמינים בלוקים בארכנואידיטיס, היו בדרך כלל לא טיפוסיים. כאבים כרוניים או קשים בגב תחתון ו/או בגפיים התחתונות, היו התסמינים הנפוצים ביותר. ההיסטוריה הקלינית החלה באופן טיפוסי בפגיעת גב וכאבים שהובילו לחקירה קלינית, כולל בדיקות מרובות של מיאלוגרפיה ולמינקטומי באמצעות ניתוח (לעתים קרובות מספר ניתוחים), ולעתים ניתוח של spinal fusion. מחלות נילוות כמו מנינגיטיס, כליאת דיסק והיצרות של תעלת עמוד השדרה, כל אלה יכולים להיות חופפים לקיום ארכנואידיטיס.
 
 
לא ניתן היה לחשב את הארעות ושכיחות הארכנואידיטיס באוכלוסייה הכללית כפי שהן באמת, בשום צורה, מכיוון שנתונים כאלה פשוט לא היו קיימים. ההערכות בספרות היו אנקדוטליות ומשתנות עם נטייה לציין שארכנואידיטיס משמעותית מבחינה קלינית הנה מצב נדיר. פורסמו מאמרים שאף התכחשו לקיום המחלה כישות קלינית. נראה שההתבססות המוחלטת על ההתנסויות הקליניות ונדירותו של המצב מנעו מלבצע מחקרים דמוגרפיים. אף מחקר לא ציין שארכנואידיטיס "סובלת" מתת אבחון משמעותי. ציטוט המשפט "ארכנואידיטיס היא מחלה נדירה" עובר כחוט השני בין המאמרים השונים, ללא ביסוס מחקרי הולם. מאפיין נוסף הוא שארכנואידיטיס "נופלת בין הכסאות" בהתייחס לתחומי הרפואה השונים.
 
 
הספרות המתמודדת עם הפרוגנוזה של ארכנואידיטיס מצומצמת ביותר. דבר זה מצביע על כך שהפרוגנוזה של המחלה איננה כל כך מתקדמת כמו גם השיפור, במרבית המקרים. ההתייחסות לפרוגנוזה נראית מורכבת עוד יותר בהתייחס לשוני בזמן התפרצותה של המחלה והטווח הרחב של התסמינים, קשיים באבחון ובטיפול, פתולוגיות נלוות שונות בעמוד השדרה ותהליכי הזדקנות. קבוצות המחקר בהתייחס לפרוגנוזה, היו קטנות ולא רב-מרכזיות.
 
 
ארכנואידיטיס היא מצב נוירולוגי מורכב ויחסי הגומלין המדויקים שבין ארכנואידיטיס אנטומית לבין הכאבים והתסמינים הנוספים, לא נחקרו ואינם מתועדים דים באופן נהיר וברור. מרבית הספרות הרפואית העוסקת בטיפול, קשורה לניהול הכאב הלא סרטני. אוכלוסיית מחקר זו כוללת מגוון רחב מאוד של אבחנות. הטיפול בארכנואידיטיס מצטייר בספרות כטיפול תסמיני בלבד: הקלה בכאבים וסיוע בהפרעות התפקודיות, אך במרבית המקרים לא היה לזה ריפוי. ההמלצות היו ניהול רב-מקצועי של הכאב.
 
 
נדרשים ניסיונות קליניים מאורגנים היטב ביחס לטיפול בטוח ויעיל בסטרואידים בזריקות ועירויים, כדי להבין טוב יותר את היעילות מול הסיכונים הכרוכים בכך. מכשירים לגירוי עצבי חוט השדרה מספקים הקלת כאב בכמה מקרים של לוקים בארכניאידיטיס, אך טיפול זה עדיין שנוי במחלוקת במיוחד לגבי בחירת המטופלים לגבי טיפול זה. כמו כן עדיין אין עדויות מספקות ומחקרים הולמים, לגבי רווחים והפסדים הכרוכים בטיפול זה לגבי המטופלים.
 
 
עדיין לא ברור כיצד ניתן לנהל מחקרים מתואמים, רב מרכזיים וסיסטמיים לגבי ארכנואידיטיס, בהתייחס לכך שהמחקרים הקיימים לא מקדמים תחום זה בשום צורה. ארכנואידיטיס עדיין נחשבת בספרות כמצב נדיר יחסית, וקיימים חילוקי דעות סביב בעייה רפואית קשה זו. קבוצות תמיכה, מרכזים וקלינאים העובדים בתחום זה, הם עדיין המקור החשוב ביותר לידע ונתונים, ביחס למחקרים עתידיים.
 
 
מניעה הנה מרכיב חשוב ומרכזי באסטרטגיות הבריאות לגבי מחלת הארכנואידיטיס, וזאת בהתייחס לאטיולוגיה היטרוגנית של המחלה. יש לקבוע מדיניות ברורה לאחר כל התערבות בעמוד השדרה, כגון ניתוחים, הזרקות אל תעלת עמוד השדרה וכל התערבות אחרת.
 
 
יש לפתח נהלים שיתבססו על עדויות קליניות ולהפיץ תדריכים במסגרות מולטידיציפלינריות הרלוונטיות למחלת הארכנואידיטיס ולטיפול בה.
 
 
יש להגביר את המודעות והמוטיבציה בין תחומי הרפואה השונים, לשיתוף פעולה הן ברמת הדיווח והן ברמת המחקר.