תסמונת כשל ניתוח גב

 Bruce F. Walker
Comsic Review, 1992
 
ארכנואידיטיס - ידע הוא עוצמה
הערה: מאמר זה מעט מיושן (1992), ויתכן שהסטטיסטיקות המובאות בו השתנו מעט, אך לא באופן מהותי. ייחודו של המאמר הוא ביסודיות בה הוא כתוב, גישתו ובאופי הגשתו.
לפיכך הוא מובא כאן, למרות מגבלת הזמן שעבר מאז כתיבתו.

המקורות אינם מצוינים כאן בשל נוחות טכנית (ניתן להשתמש בקישור למאמר המקורי).        

 
הקדמה

במאמר זה סקירה של האטיולוגיה, המאפיינים הקליניים, הרדיולוגיים, האבחנה המבדלת והמטרות הטיפוליות בתסמונת כשל ניתוח גב.

סיכום:

ניתן להגדיר את תסמונת כשל ניתוח גב כ"מצב שבו לאחר ניתוח גב מותני המטופל איננו:
  • מרגיש משוחרר מכאבים ללא טיפול תרופתי או אחר, קבוע.
  • איננו יצרני באופן מספק מבחינה כלכלית, לא כפי שהיה בוחר אילו יכול היה.
  • מתקשה לתפקד במסגרת המשפחה ולטפל בבני משפחתו באופן סביר.
  • איננו מסוגל לעסוק בפעילות גופנית או פעילות פנאי אחרת, בשל מצבו.

 

במטופלים שעברו ניתוח גב מותני, ב-20%-40% יתרחש כשל בהשגת התוצאות הרצויות. למעשה, מצבם של 1%-10% מהמטופלים יחמיר לאחר הניתוח. ישנן סטטיסטיקות המעריכות את הצלחת הניתוח בשיעור נמוך אף יותר (10%). במחקר שערך מעקב במשך 4-17 שנים אחר 371 מטופלים שעברו ניתוח גב מותני לראשונה בחייהם: 70% מהמטופלים עדיין התלוננו על כאבים בגב תחתון, 41% מהמטופלים חוו שאריות של כאבים סיאטיים, 35% עדיין קבלו טיפול מסוג כלשהו, 14% נאלצו לצאת לפנסיה מוקדמת בשל נכות, וחשוב אולי מכל, ב-17% מהמקרים בוצעו ניתוחים חוזרים.
 
אם כך, מדוע ניתוחי גב נכשלים?

קיימות שלוש תשובות עיקריות לשאלה זו.

א.      הניתוח יצר שינויים יטרוגניים בעמוד שדרה.

ב.      האבחנה המקורית או בחירת המטופל, בטעות יסודם.

ג.       בעיות הכרוכות בשיקום לאחר הניתוח: חסר או שיקום לא מספק.

 

הבה נבחן זאת ביתר פירוט:

הניתוח גרם לשינויים יטרוגניים בעמוד השדרה.
 
      פריצה חוזרת של דיסק.

Frymoyer מצא במחקרו שכלל 268 מקרים של ניתוח גב שנכשל, ש-43% מהמטופלים עברו פריצה חוזרת של דיסק בגובה שנותח, ובקרב 22% פריצה חוזרת של דיסק ברמות אחרות. לפיכך, 65% מכלל אי הצלחות הניתוח היו בשל פריצת דיסק חוזרת.

 

היצרות תעלת עמוד השדרה – Spinal Stenosis
על פי על Zucherman & Schofferman, היצרות תעלת עמוד השדרה לאחר ניתוח נגרמת בשל שגשוג של רקמות בצדדים וכתוצאה מכך, היצרות לטראלית. כמו כן כתוצאה מהחמרה של ספונדילוזיס ניוונית על רקע החדירה הניתוחית ולבסוף, יתכן שגשוג של רקמת עצם במקום הניתוח.
שיעור ההארעות של היצרות תעלת עמוד השדרה לאחר ניתוח, שנוי במחלוקת. בניגוד לממצאיו של Frymoyer ש-65% מכלל מקרי כשל ניתוח גב הם בשל פריצה חוזרת של דיסק, Burton et.al. מצאו ש-57% מהמקרים היו על רקע היצרות לטרלית ו-7%-14% היו בשל היצרות מרכזית. הם מציינים שרק 12%-16% של כשל ניתוח גב, הם על רקע פריצה חוזרת של דיסק.
 
חוסר יציבות סגמנטלית
ניתוחה של חוליה תנועתית פגועה מלכתחילה, מבלי ליצבה באמצעות Fusion, גורמת להחלשת המבנה החולייתי. זאת בשל הסרת חלקי עצם וחוסר יציבות של הליגמנטים. זה נכון במיוחד במצבים שלאחר ניתוחים להסרת לחץ על (Decompration) בשל היצרות של תעלת עמוד השדרה.
 
היווצרות רקמת צלקת, פיברוזיס וארכנואידיטיס
היווצרותן של צלקות בקרום הדורה, ובשורשי העצבים לאחר ניתוח גב בשל פריצת דיסק, היא אחת מהבעיות הנפוצות והמטרידות. זהו גורם חשוב ומשמעותי לתוצאות לא טובות לאחר ניתוח גב. הצלקות נוצרות מרקמה חיבורית פיברוטית, הגדלה אל תוך ההמטומה הניתוחית בשרירית הפרהספינליים הפוסטריוריים.
ארכנואידיטיס מאופיינת על ידי היווצרותה של רקמה פיברוטית בתוך תעלת עמוד השדרה, הגורמת לשורשי העצבים להידבק זה לזה ולדפנותיו הפנימיות של השק הטקאלי. יחד עם זאת, נוכחות של פיברוזיס של קרום הארכנואיד במיאלוגרם, איננה בהכרח מהווה את מקור הכאבים.
 

Reflex Sympathetic Dystrophy (RDS)

RDS בדרך כלל קשורה לנגע מבני שנוצר בעקבות ניתוח. זהו סיבוך נדיר יחסית.

 

Facet Syndrome

הגדרתה של תסמונת זו היא תגובה דלקתית או גירוי של אחד מן הפרקים המחברים את החוליות זו לזו (מסומנים על ידי חץ בתמונה) המכונים גם הפרקים האפופיסיאליים. פרקים אלה בעלי תפקוד כפול: הם שומרים על ישור עמוד השדרה והם גם מאפשרים יכולת תנועתית וגמישות של עמוד השדרה.  Panjabi et al בדקו ביסודיות את תנועתם של הסיגמנטים בעמוד שדרה מותני, כפי שהם באים לידי ביטוי בפגיעות בדיסק. המחברים הניחו נכון, שדבר זה עלול להוביל לתנועה אסימטרית של הפרקים האפופיסיאליים. כתוצאה מכך עלולה להתרחש פגיעה בפרקים באמצעות ניוון שלהם וחוסר תפקוד.

 

שונות

סיבות אפשריות נוספות לתסמונת כשל ניתוח גב הם ארטרוזיס מדומה או ניתוח non-union. מצב זה שכיח יותר בקרב מעשנים. גורמים אחרים כוללים מנינגוצלה מדומה, גירוי כתוצאה משתלים מתכתיים, זיהומים ועוד.
 
האבחנה הראשונית או בחירת המטופל, היו מוטעים
עם היתרונות המשמעותיים של טכניקות האבחון החדשות, טעויות באבחון או בבחירת המטופל, כסיבה לתסמונת כשל ניתוח גב, הן בדרך כלל מועטות ומקובל כיום להניח שהן מהוות 5% מכלל המקרים (מקורות במאמר). יחד עם זאת, כמעט בלתי נמנע כאשר ישנם מספר מצבים פתולוגיים הקיימים זה לצד זה.
 
 
 המשך יבוא