ארכנואידיטיס - ידע הוא עוצמה
תסמונת כשל ניתוח גב
במחקר שפורסם בשנת 1978, בכתב העת הרפואי Spine, נבדקו 100 מטופלים שסבלו מתסמינים של ארכנואידיטיס באיזור המותני-סקרלי. המחלה הוכחה הן על ידי ניתוח והן על ידי מיאלוגרפיה שממצאיה היו חד משמעיים. כותבי המאמר מציינים שהישות הקלינית הזאת, קרי, ארכנואידיטיס, איננה כל כך נדירה, כפי שנטו לחשוב בעבר, שכן היא נפוצה בקרב מטופלים לאחר ניתוח שהמשיכו לסבול מכאבי גב חזקים וכאבי רגלים, אשר גרמו לנכות תפקודית קשה, קרי: תסמונת כשל ניתוח הגב. "יש לחקור את שכיחות התופעה ואת הגורמים שחברו ליצור קרקע להתפתחותה, אך נראה שתרומתו המרכזית של ה-Pantopque, משמעותית וניכרת לעין".

במרץ 1978, התפרסם מחקר נוסף בכתב העת הרפואי Spine, אשר בדק הופעת ארכנואידיטיס בקרב 68 חולים, כסיבוך לאחר ניתוח גב, לאחר שחרורם מבית החולים. המסקנה אליה מגיעים כותבי המאמר היא ששילוב של מיאלוגרפיה בעבר וניתוח, הוא אשר מהווה סיכון ללקות בארכנואידיטיס לאחר ניתוח. 
על פי מחקר זה, אלה היו התסמינים הרווחים: כאבים ברגלים- 90%, כאבים בגב תחתון - 80%, ובעיות בסוגרים - 25%. הפרעות מוטוריות, תחושתיות ובעיות ברפלקסים, נמצאו אצל 2/3 מהמטופלים, כאשר אצל מרביתם נמצאה פגיעה מקומית או מפושטת בשורשי העצבים. המחקר בוחן את הממצאים לאור השילוב של טראומת הניתוח ומיאלוגרפיה.
 
גורם נוסף המהווה סיכון ללקות בתסמונת כשל ניתוח גב לאחר הניתוח והיסורים הכרוכים בתסמונת זו, הנו הצטלקויות נרחבות בקרום הדורה, או פיברוזיס של קרום הדורה, הלוחצות על קצות העצבים.
במאמר שפורסם בשנת 2010 נערך מחקר שמטרתו הייתה לבדוק את שכיחותה וחומרתה של פיברוזיס בקרום הדורה בקרב מטופלים שאובחנו כסובלים מתסמונת כשל ניתוח גב. האבחון נעשה באמצעות התבוננות ישירה באנדוסקופיה, בהשוואה לאבחון הבעייה באמצעות MRI. וכך נאמר:

נטען שפיברוזיס בקרום הדורה מהווה אטיולוגיה לכאבים עקשניים לאחר ניתוח גב (תסמונת כשל ניתוח גב). באמצעות אנדוסקופיה ספינלית ניסינו להעריך את שכיחותה, חומרתה ואופייה של פיברוזיס בקרום הדורה, בקרב מטופלים עם תסמונת כשל ניתוח גב.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי באמצעות אנדוסקופיה אפידוראלית בקרב 78 מטופלים שסבלו מכאבים קשים ועקשניים לאחר ניתוח גב. הפיברוזיס דורגה ל-4 דרגות על פי מראה קרום הדורה ועל פי הקושי להתקדם עם המכשיר בשל "התנגדות" הדורה. לאחר מכן נעשתה השוואה בין שכיחות הפיברוזיס על פי האנדוסקופיה לבין שכיחותה כפי שדווחה במחקרים באמצעות MRI.

תוצאות: כפי שאובחן על פי האנדוסקופיה האפידורלית, פיברוזיס קשה (דרגות 3-4) נמצאה בקרב 83% מכלל המטופלים לאחר ניתוח גב שסבלו מכאבים חזקים ועקביים. בקרב מטופלים שעברו ניתוח נרחב יותר, פיברוזיס חמורה נצפתה ב-91.1% מהמטופלים ופיברוזיס משמעותית בקרב 95.6% מהמטופלים. באמצעות MRI, פיברוזיס אובחנה רק בקרב 16.1% מהמטופלים הללו. כל המטופלים עם פיברוזיס קשה הציגו פגמי מילוי באפידורוגרפיה. כאבים תואמים לממצאים נמצאו בקרב 84.3% מהמטופלים ואופיים היה תלוי בחומרת הפיברוזיס. על פי ניתוח הממצאים, נמצא שהם בעלי משמעות סטטיסטית. מסקנות: על פי אפידורוסקופיה נמצא ששכיחות פיברוזיס בדורה לאחר ניתוח היא גבוהה יותר כפי שמדווח בדרך כלל על פי ממצאים ב-MRI. פיבורזיס קשה הנה אטיולוגיה הגורמת לכאבים בקרב מרבית המטופלים הסובלים מתסמונת כשל ניתוח גב.

 
מחקר זה חשוב מכיוון שמחקרים אחרים שבדקו את הקשר בין פיברוזיס של הדורה לבין תסמונת כשל ניתוח גב, בדקו את הבעייה באמצעות הדמיית MRI  ולא באמצעות התבוננות ישירה בקרום הדורה.
 
בסקירה פרוספקטיבית נבדקו התיקים הרפואיים של 684 מטופלים שאובחנו כסובלים מתסמונת כשל ניתוח גב. לאחר ראיון עם המטופלים ובדיקה גופנית יסודית והדמיה, הגיעו החוקרים למסקנה שתסמונת כשל ניתוח גב נגרמת בדרך כלל על רקע של שילוב מספר גורמים. מחקר זה הוצג בכינוס בינלאומי בצרפת, בשנת 2004. חשוב לציין שבקרוב לרבע מהמטופלים, נמצאה ארכנואידיטיס, בעייה שאם לא מחפשים אותה באופן מכוון, קשה מאוד לאבחנה.
 

גורמי כאב אפשריים לאחר ניתוח גב, על פי הדמיה
ממצאים רדיולוגיים מספר n-684 אחוזים
צלקות בחלל האפידורלי 578 84.5
פריצת דיסק חוזרת 316 46.1
התרחבות והתעבות של השק הדורלי - Ectasia 297 43.4
דפורמציה של השק הדורלי 219 32.0
פריצה של דיסק סמוך 194 28.3
ארכנואידיטיס 166 24.2
אי יציבות של עמוד שדרה 104 15.2
Facetectomy 78 11.4
Fusion באמצעות מכשיר קשיח 64 9.3
Fusion באמצעות עצם 32 4.6
פסאדומיננגוצלה 21 3.0
חלקי דיסק משוחררים 6 0.87
רב המטופלים סבלו משתים או יותר מן הסיבות המצוינות לעיל

(באישור המחבר - מתוך הספר: Arachnoiditis: The evidence revealed; Dr. J Antoinio Aldrete, 2010)

.





מאת: Dr Arun Pal Singh
February 22, 2010
תרגום:שרית שץ

תסמונת כישלון ניתוח הגב - Failed Back Surgery Syndrome או בקיצור FBSS, הוא מונח מעורפל  שנעשה בו שימוש כדי לתאר מצבם של מטופלים שלא השיגו תוצאות טובות לאחר ניתוח גב, ועדיין סובלים מכאבים ומגבלות נוספות.

ניתוח עמוד שדרה באיזור המותני (הלומבלי) נעשה בדרך כלל משתי סיבות עיקריות:
 לשחרר לחץ על שורשי העצבים, כמו במצב של פריצת דיסק או גידול בעמוד שדרה.
 ליצב מפרק חולייתי שגורם לכאבים.

FBSS מייצג קבוצה של תסמינים עקביים או חולפים ובאים לסירוגין, לאחר ניתוח גב, כשהמאפיין המרכזי הוא כאבים, הקרנה לרגלים והפרעות בתפקוד. חומרת התסמינים יכולה להיות קשה, עד כדי כך שהאדם צריך להחליף את מקום עבודתו או להפסיק לעבוד בכלל.
                                                                   
 מקור התמונה
תצוגה
האבחנה של FBSS מהווה פעמים רבות אתגר קליני. בעברו של המטופל קיימת היסטוריה של ניתוח גב אחד או מספר ניתוחים. התסמינים הרווחים הקשורים ב-FBSS הם: כאב מפוזר, מלווה בתחושת תרדמת מקומית, נימלול וגירוד באיזור הגב והרגלים.תחושות לא רגילות יכולות לכלול כאב חד, דוקר ו"עוקץ" בגפיים.
צילומים, C.T עם חומר נגודי, MRI, מסייעים באבחנה. מכל אלה, לבדיקת ה-MRI יש את הרגישות הגבוהה ביותר ואת הדיוק הגבוה ביותר ביכולת האבחון.


אילו פעולות ניתוחיות עלולות להוביל ל-FBSS?
Laminectomy- למינקטומי, כריתת חלק מגוף החוליה.
Discetomy - הוצאת דיסק.
Spinal Fusion - השתלת עצם או מיכשור קשיח, כדי למנוע תנועה של החוליות וכאבים.

בחירה נכונה של מטופלים
מטופלים הסובלים מכאבי גב והקרנה לעכוז ולרגליים, וניתן למצוא אצלם חסר עצבי, הם בעלי סיכויים לתוצאות טובות יותר לאחר הניתוח, מאשר מטופלים שסובלים מכאבים בגב תחתון.
אם לא ניתן לאתר איזו צניחה של דיסק גורמת ללחץ על שורשי העצבים, סביר להניח שתוצאות הניתוח תהיינה מאכזבות.

Oaklander and North הגדירו את ה-FBSS כמטופל הסובל מכאבים כרוניים, לאחר ניתוח עמוד שדרה אחד או יותר. כמו כן הם תארו את מאפייני היחסים בין המטופל למנתח:

  1. המטופל תובע מהמנתח שירשום לו תרופות להקלת כאב בקצב הולך וגובר.
  2. המטופל צובר כעס רב ומפנה אותו כלפי המנתח.
  3. המטופל מגדיל את צריכת התרופות הנרקוטיות עד כדי הרגל או התמכרות.
  4. אל מול הטיפולים השמרניים היקרים, הנדונים לכישלון ממילא, המנתח שוקל ניתוח נוסף שאף הוא, קרוב לודאי, נידון לכישלון.
  5. הסבירות לחזרה לעבודה מלאה הולכת ופוחתת ובמקביל גוברת מוגבלותו של המטופל.
 
הגורמים ל-FBSS
על פי הפרסומים בספרות, הגורמים לכשל ניתוח גב נובעים באופן משמעותי במצבים שאינם תלויים במטופל עצמו, בתגובתו לניתוח ובהסתגלותו לאחר הניתוח. 
הגורם השכיח ביותר ל-FBSS הנו בחירה לא נכונה של מטופלים לניתוח.

גורמים לתסמונת כשל ניתוח גב:

 פריצת דיסק עקשנית או חוזרת.
 בחירה לא נכונה של טכניקת הניתוח.
 טכניקת ניתוח ירודה.
 אבחנה מוטעית.
 היצרות של תעלת עמוד השדרה.
 זיהום לאחר הניתוח.
 פיברוזיס - הצטלקויות בדורה או בחלל האפידורלי - מעל לקרום הדורה.
 
ארכנואידיטיס.
 נזק עצבי בעקבות פגיעה על רקע ניתוח.
 
בכתב העת הרפואי של האקדמיה האמריקאית לניתוחים אורטופדיים, מוצג מאמר העוסק בהערכה אבחונית וטיפול של תסמונת כשל ניתוח גב, וכך נאמר בהקדמה:

תסמונת כשל ניתוח גב הנה בעיה נפוצה הכרוכה במחיר כבד עבור המטופלים, חברות הביטוח והחברה בכללותה. האטיולוגיה של תסמונת כשל ניתוח גב יכולה להיות על רקע החלטה לא מוצלחת לנתח את המטופל, אבחנה מוטעית, בחירה לא מוצלחת של סוג הניתוח, טכניקה ניתוחית ירודה, כישלון להשיג את מטרות הניתוח או פתולוגיה חוזרת. התערבות טובה באוכלוסייה זו של מטופלים, קשה להשגה והיא מצריכה צעדים קפדניים מצדו של הרופא: בחינת היסטוריה רפואת מפורטת, בדיקה גופנית קפדנית ובדיקות אבחון שנבחרו בהקפדה ובזהירות. יש להשקיע כל מאמץ בהערכה האבחונית כדי לזהות נכון את התסמינים, לשלול סיבות אקסרה ספינליות, לאתר במדויק את הפתולוגיה בעמוד השדרה ולהתייחס למצבו הפסיכולוגי של המטופל. רק לאחר כל התהליך הזה על כלל שלביו, ניתן לתכנן את תוכנית הטיפול.

Am Acad Orthop Surg, Vol 14, No 9, September 2006, 534-543


טיפול

 למרבה הצער, אין טיפול יעיל ומוחלט ביכולתו לרפא את הבעיה. הטיפול כיום מכוון בעיקרו להקלת התסמינים ולשיפור איכות החיים. לפיכך יש להתייחס לכל תסמין ולעשות את המיטב כדי להקל על המטופל.
 הגישה הנכונה והחומלת במקרים אלה היא להתייחס אל המטופל לא כאל אוסף של תסמינים ולא כאל מי שמשקף את כשלונה של הרפואה או את תסכולו של המנתח. דבר זה עלול להוביל להגברת סבלו של המטופל שכל מה שהוא רוצה זה "פשוט לא לסבול ולחזור לחייו".
 פיזיוטרפיה - רצוי על ידי  על ידי פזיוטרפיסט שהתמחה ב-,FBSS. זאת בתנאי שהמטופל איננו סובל מארכנואידיטיס או מלחץ על העצבים בשל צלקות בקרומי עמוד השדרה, המהווה התווית נגד לפיזיוטרפיה מקובלת בשל הסיכון להחמרת המצב.
 סטרואידים בהזרקה לתעלת עמוד השדרה, לא הוכיחו את יעילותם, ויש בהם סיכון לגרום לארכנואידיטיס ולהחמרת מצבו של המטופל.
 במקרה של פיברוזיס וצלקות, הסרת הנגעים בניתוח, איננה יעילה.
 טיפול נוגד כאב.
 טיפול המתייחס למצבו הרגשי של המטופל.
 תמיכה במטופל ובבני משפחתו.
 אמצעים טיפולים נוספים, כמו גירוי של חוט השדרה - Spinal Cord Stimulatin



חזרה לתסמונת כשל ניתוח גב